Ficha médica verano Name Selecciona tu campamento * Semana 1 (4-11 Julio) Semana 2 (11-18 julio) Semana 3 (18-25 julio) Semana 4 (25 julio -1 agosto) DATOS DEL ACAMPADOR Apellido Paterno * Apellido Materno * Nombre(s) * Día * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes * ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE Año * 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Edad * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Sexo * MASCULINO FEMENINO Grado * KINDER 3 1RO DE PRIMARIA 2DO DE PRIMARIA 3RO DE PRIMARIA 4TO DE PRIMARIA 5TO DE PRIMARIA 6TO DE PRIMARIA 1RO DE SECUNDARIA 2DO DE SECUNDARIA 3RO DE SECUNDARIA OTRO DATOS DE CONTACTO Nombre de la mamá * Teléfono celular * Nombre del papá * Teléfono celular * Nombre de contacto de emergencia * Teléfono de emergencia * Proporcione un e-mail para recibir información previa y durante el campamento de su hijo(a) * Confirme el e-mail * ¿Lleva su hijo(a) algún tratamiento médico al campamento? * SINO ¿Su hijo es alérgico a algún medicamento? * SINO ¿Su hijo es alérgico a algún alimento? * SINO ¿Su hijo tiene alguna otra alérgia? * SINO ¿La alimentación de su hijo tiene alguna indicación especial? * SINO Alguna otra indicación o comentario para el Director del campamento referente a su hijo(a) * SINO ¿Existe alguna actividad que su hijo no pueda realizar? (por alergias, indicación médica u otros) * SINO Nombre completo de quién que llena el formulario * Verifique que los datos son correctos ¿Son correctos los datos? * SINO
